DİZ

DİZ
Diz; uyluk kemiği(femur) ile kaval kemiği (tibia) arasındaki menteşe biçimli bir eklemdir. Eklem iç ve dış olmak üzere iki bölümlüdür Eklem ön taraftan diz kapağı ile korunur. RESİMİ BÜYÜK GÖRMEK İÇİN TIKLAYINIZ
Eklem içindeki tüm kemik yüzeyler eklem kıkırdağı ile örtülmüştür.
Femur ve tibia arasındaki yük taşıyan kıkırdak yüzeyler, menisküs denilen iki esnek kıkırdaktan yapı ile korunur ve desteklenir. Menisküsler “C” harfi biçimli ve kuş yuvası biçiminde kenarları yüksek ortası ince bir yapıdadır. Bu yapı yuvarlak femur ile düz tibianın yapısal uyumunu sağlar, binen yükün tüm eklem yüzeyine dağılmasını sağlar,gelen darbeleri emer, eklemin sabitliğine yardımcı olur.

Bağlar diz eklemini sabitleyen ana yapılardır. Birbirlerinden tamamen ayrı yapılar olan bağlarla tendonları karıştırmamak gerekir. Bağlar her iki ucu kemiğe yapışan sabit yapılardır, sınırlı esneklikleri vardır. Tendonlar ise bir uçları kemiğe yapışan, diğer uçları adeleyle devam eden, adelenin hareketini kemiğe ileten yapılardır.

Yan bağlar dizin iç ve dış yanlarında bulunur ve dizin her iki yana açılmasını önler. Dış yan bağ dışında dizin dışa açılmasını engelleyen dizin arka-dış köşesinde bağlar ve popliteus tendonundan oluşan posterolateral kompleks denilen bir ek yapı vardır. Bu yapının zedelenmesine ait bulgular ve tedavi gözden kaçabilir. Ön çapraz bağ –ACL- tibia ile femuru tam orta noktadan birbirine bağlar. Fonksiyonu dizin dönme hareketlerini kısıtlamak ve tibianın öne hareketini engellemektir. Arka çapraz bağ –PCL- tibianın arkaya hareketini önler.

Dizin tüm bu anatomik yapıları boyunca kaslar uzanır ve birlikte çalışarak dizin koşmak, yürümek gibi hareketlerini yönetirler. Kaslar ayrıca sabitliği sağlayan oluşumlara destek sağlar, korurlar. Dizi yöneten iki ana grup kas vardır. Ön uyluğun 4 başlı kası (quadriceps) Leğen kemiğinden uyluğun ön yüzü boyunca uzanır, diz kapağı üzerinden tendonlaşarak devam eder ve tibianın üst-ön tarafına yapışır. Dizin doğrultulması-düzleştirilmesi hareketini yaptırır. Aynı zamanda diz kapağı kemiğinin üst, iç ve dışına yapışan ayrı başları ile diz kapağının dengesini sağlar. Dizin dönme hareketlerini kısıtlayarak ACL ye, tibianın arkaya hareketini kısıtlayarak PCL ye yardımcı olur. Uyluğun arkasında ikisi tibianın dışına, ikisi içine yapışan hamsring adeleleri vardır. Hamsringler dönme hareketini ve tibianın öne hareketini kısıtlıyarak ACL e yardımcı olur.

ÖN ÇAPRAZ BAĞ ONARIMI

Eğer diziniz dönerek düştü iseniz; dizinizi oluşturan iki ana kemiği eklem içinde tesbit edrek ön-arka ve torsiyonel sabitliği sağlayan en önemli oluşum olan ön çapraz bağınızı (ACL-anterior cruciate ligament) yırtmış olabilirsiniz. Önçapraz bağ diz fonksiyonlarında çok önemli bir yeri vardır. Ne yazık ki bu önemli anatomik oluşum kendiliğinden iyileşmez ve fonksiyonlarını yeniden kazanmak için operasyon gerekir. Operasyonda da bağın kendi parçaları kullanılamaz. Bunun yerine vücudun değişik bölümlerinden alınan bağlar ACL yerine transfer edilirler. İyi bir cerrahi vefizyoterapi dönemi sonrası dizin fonksiyonları tam olarak geri kazananılabilmektedir.

ACL YIRTIĞI

ACL (ön çapraz bağ) sert ve esnek olmayan liflerden oluşmaktadır. Diz içinde orta hatta arkadan öne ve dıştan içe doğru uzanır (bakınız diz anatomisi). Bu bağ tibia kemiğinin öne ve içe-dışa dönme hareketlerini sınırlar. ACL yırtıkları büyük oranda ani yön değiştirme (futbol, tenis, kayak), zıplama veya koşma sırasında yere inerken ani yavaşlama gibi hareketler sırasında olur. Yırtılma sırasında bir ses veya boşalma sırasında insanlar hisseder. Yırtılma sonrası ilk anda genellikle üzerine basmakta zorlanılır. Sonra üzerine basılmaya başlanılır. Sonrasında dizde ağrı ve şişlik başlar.

İlk acil tedavi dinlenme-buz-elastik bandaj-yukarı kaldırmadır. Sonrasında diz cerrahisi konusunda deneyimli bir ortopediste görünmek gerekir. Doktorunuz muayene sonrası röntgen ve MR isteyebilir. Sonuçta diz yaralanması ile ilgili detaylar ortaya konur ve tadavi şekli kararlaştırılır.

ACL yırtığı olan kişilerde eğer başka patolojiler eşlik etmiyorsa genellikle ilk 3 hafta sonrasında dizdeki şişlik ve ağrı geçer. Sonrasında hastalardaki en büyük yakınma zaman zaman oluşan diz deki dönmelerdir. Bu dönmeler veya yoğun aktiviteler sonrası dizde şişlik sıktır. Dönmeler ve şişlikler dışında genellikle ağrı olmaz. Ağrı yıllar sonucu başlayan kıkırdak aşınmaları, kireçlenme veya meniküs yırtıklarına bağlıdır.

İnstabilite

Dizin sabitliğinin bozulmasıdır. ACL yırtığının temel sonucu budur. Kişiler ayak yerde iken gövdenin dönmesini gerektiren hareket ve sporlarda dizde anormal bir dönme-boşalma olur. Bunun 2 nedeni vardır;

1. mekanik nedenler: ACL nin iki kemiği birbirine tesbit fonksiyonun kaybolmasına bağlıdır.
2. proproception: ACL üzerinde dizin 3 boyutlu pozisyonunu algılayıcı durum alıcıları (pozisyon reseptörleri) vardır. Bu alıcılar bağ gerildiğinde omurilik ve beyne sinyal göndererek adelelerin kasılmasına ve zorlanmanın dengelenmesini sağlar. ACL yırtıldığında bu alıcılar kaybolarak diz pozisyonunun beyin tarafından algılanmasında ve gerekli adele cevabının verilmesinde zaafiyete neden olur. Bu da dizin daha kolay dönmesine neden olur.

Dizdeki instabilite 2 şekilde anlaşılır.

1- Dizin herhangi bir aktivite sırasında dönmesi
2- Pozitif pivot shift testi: Bir muayene testidir. Bu testin pozitifliği dizin instabil olduğunu kanıtlar. Fakat dizin ağrılı olduğu ve hastanın muayene sırasında kendini kasması durumunda yanıltıcı olabilir. Bu durumlarda genel anestezi altında muayene gerekebilir.

Bu tür bir instabilite genellikle kendiliğinden veya fizik tedavi ile tam düzelmez. Fizik tedavi instabilite seviyesini azaltır fakat asıl fayda proproception çalışmaları ile dizin daha iyi korunmasını sağlamaktır.

3- Subklinik instabilite; Bu durumda dizde dönme ve muayene bulgusu yoktur fakat dizde belirgin bulgu vermeyen ve tam hissedilemeyen küçük dönmeler ve öğütme hareketi vardır. Kişiler dizin tam normale dönmediğini ve hep bir sorun olduğunu hisseder fakat adlandıramazlar. Zaman içinde instabiliye bağlı problemler gelişir. Bu durumda fizik tedavi ve egzersiz iyi sonuç vermektedir.

İnstabilite sonucunda gelişen problemler

1. Aktivitelerde kısıtlanma ve yaşam standartının düşmesi; Dizi instabil olan kişiler sportif aktivitelerde ve yoğun tempolu bir yaşamda sorun yaşadıklarından daha sedanter bir yaşam sürmek zorunda kalırlar. Özellikle yaşantısında sporun önemli bir yer tuttuğu kişilerde belirgin bir mutsuzluk kaynağıdır. Ayrıca aktivitelerin düşmesine bağlı kilo alma, yüksek kolesterol gibi kardiyolojik risk faktörlerinde de artış olur.
2. Dizde ek erken patolojilerin gelişmesi; Özellikle iç menisküs yırtıkları ve kıkırdak zedelenmeleri sıklıkla gelişir. İlk 5 yılda ağrı nedenleri genellikle bu ek patolojilere bağlıdır.
3. Kireçlenme; İnstabil dizlerin tamamında diğer tarafa göre erken kireçlenme gelişir. Kireçlenme bulgularının 10 yılda gelişme oranı % 80 leri bulmaktadır.

ACL yırtığına eşlik edebilen patolojiler

1. Dış menisküs yırtığı - Genellikle ACL yırtığı oluşturan travma ile oluşur. Geç dönem dış menisküs yırtıkları daha nadirdir. 2. İç menisküs yırtıkları - ACL yırtığı oluşturan travmayla birlikte az sıklıkta oluşur. Daha sık olarak ACL yırtığına bağlı instabiliteye bağlı geç dönemde oluşurlar. 5 yılda % 80 lere varan oranlarda instabiliye bağlı yırtık geliştiği gösterilmiştir. 3. Kıkırdak lezyonlar - ACL yırtığı oluşturan travmayla birlikte az sıklıkta oluşur. Daha sık olarak ACL yırtığına bağlı instabiliteye bağlı geç dönemde oluşurlar. 4. Diğer bağ lezyonları - Genellikle ACL yırtığı oluşturan travma ile oluşur. Nadir vakalarda uzun süreli instabiliye bağlı iç yan bağ uzaması olabilir.

KARAR REHBERİ

Ana karar verme kriteri instabilitedir. Yapısal olarak bazı kişilerde instabilite azken bazılarında fazladır. Aşağıdaki karar rehberi dünyada genel kabul gören ve İstanbul Ortopedi Grubu olarak büyük oranda uyguladığımız bir rehberdir. Unutmamak gerekir ki bazı kişilerde bu rehberin dışında uygulamalar gerekebilir.

1. Profesyonel sporcular - profesyonel yaşama devam için hemen tüm sporculara operasyon önerilir. Aksi durumlarda erken dönemde dizde diğer patolojiler gelişmesi ve sık diz dönmelerine bağlı sportif seviyede düşme oluşur.
2. 40 yaş altı aktif spor yapanlar - kesinlikle cerrahi önerilir.
3. 40-50 yaş arası aktif sporcular - sportif seviyede azalma istenmiyorsa ve instabilite fazla ise cerrahi önerilebilir. Yalnız 40 yaş sonrası cerrahilerde spora geri dönüş zamanı uzamaktadır. İnstabilite seviyesi ileri değilse 3 aylık yoğun fizyoterapi sonrası karar gözden geçirilir.Kişiler spor tipi ve seviyesini değiştirmek istemez ve diz instabil ise cerrahi önerilir.
4. 50 yaş üzeri aktif sporcular - bazı merkezlerde 55 yaşına kadar Ön Çapraz Bağ Onarımı yapılmakla beraber bu konuda genel kanı fizik tedavi - ekzersiz programı uygulamak ve spor tipi ve seviyesini değiştirmektir.
5. 30 yaş altı sakin yaşam sürenler - dizdeki dejeneratif değişiklikleri önlemek için genellikle operasyon önerilir.
6. 30-40 yaş arası sakin yaşam sürenler - Günlük aktivitelerde sorun yoksa tedavi önerilmez. Sorun varsa yoğun bir fizik tedavi sonrası egzersizlere devam etmeleri önerilir. Buna rağmen sorun var ve ek patolojiler gelişiyorsa cerrahi önerilir.
7. 40 yaş üzeri sakin yaşam sürenler - Sorunları varsa fizik tedavi ve sonrası egzersizlere devam etmeleri önerilir.

CERRAHİ TEKNİK

Kemikten kopma tarzında olan % 5 altında vakada kişinin kendi bağı onarılabilir. Ancak % 95 vakada diz çevresinden alınan ACL benzeri sertlik, yapı ve uzunluğa sahip bir doku ACL nin orjinal konumuna nakledilir. Bunun için 5 tip doku grefti kullanılmaktadır;

1. Patellar tendon: Diz kapağı kemiği ile tibia arasında uzanan patellar tendonun orta 1/3 ü, üstte ve altta 1x2x1 cm (2cm uzunluk 1 cm en ve yüksek) kemik parçaları ile birlikte alınır.
2. Diz arkası tendonlar: Dizin iç-arkasında yer alan hamstring tendonları alınır ve uygun uzunluk ve kalınlıkta katlanır

% 90 oranında bu iki doku kullanılmaktadır.

3. Quadriseps tendonu: Diz kapağının üzerindeki tendon diz kapağından 2x1x1 cm kemik parçası ile birlikte alınır.
4. Allogreft: Kadavradan alınan dukular kullanılmaktadır.
5. Sentetik bağlar: komplikasyonları nedeni ile çok nadir tercih edilmektedir. Gelecekte başarılı sentetik bağlar geliştirilebilir.

Bu dokular açık cerrahi ile alınır. Bunun için yallaşık 3-4 cm lik küçük kesiler kullanılır. Daha sonra artroskopik olarak (gelişmiş merkezlerde) diz içindeki ACL artıkları temizlenir ve ACL nin orjinal yerlerine uyan tibia ve femur kemiklerine 2 tünel açılır. Bu tüneller içine alınan doku yerleştirilir ve uygun gerginlikte tünellere vida, tel çivi gibi maddelerle fikse edilir. Ameliyat sonrası genellikle dizlik uygulanır.

Ameliyat sonrası

Hastalar birkaç gün hastanede yatarlar, dize bir tesbit edici bir breys uygulanır. Hastaya koltuk değneği ile yük vermesine izin verilir. Sonrasında Fizyoterapi başlanır. Düz koşu ve bisiklete yaklaşık 3. ayda izin verilir. Sportif aktiviteye 4-6 ayda dönülür.

OPERASYONA KARAR VEREN HASTALARA UYARILAR

Operasyon sırasında ve sonrasında erken dönem olası komplikasyonlar;

Enfeksiyon; İyi ameliyathana koşullarında artrokopik operasyonlarda enfeksiyon oranı % 1 in altındadır. Enfeksiyon olursa yeniden bir artroskopi ile eklemin yıkanması, ileri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan vidaların ve greftin çıkarılması gerekebilir.

Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiotik verilmektedir. Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir.

Derin ven trombozu (toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır. Genellikle 3. günden sonra görülme olasılığı başlar, 6-0. günler en fazla görülür. Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedir.Derin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tüm hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir. Hastaların bazılarında ek risk faktörleri vardır. Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha önce derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb.

Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme riskleri azaltmaktadır. Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır.

Teknik hatalar; Ön çapraz bağ ameliyatları teknik olarak son derece komplike operasyonlardır. Bu nedenle teknik hatalara bağlı komlikasyon olasılığı her zaman ve her yerde olabilmektedir. İyi ellerde teknik hatalara bağlı komplikasyonların riskleri çok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar çok nadiren oluşmaktadır.

Ameliyat sonrası süreç;

Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra önce uyutulmakta, steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasında artroskopinin sistemleri kurulmaktadır.Bu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirmektedir. Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi 2 saat civarındadır. Dizdeki diğer sorunlar (menisküs, kıkırdak gibi) da aynı anda opere ediliyorsa bu süre uzayabilir. Operasyon sonrası hastalar 30 dakika-1 saat arasında ayılma odasında bekletilmekte ve sonra da odalarına alınmaktadır.

Hastalar odalarına alındıktan sonra 2 saat içinde tamamen uyanık hale gelmektedir. Genellikle fazla bir ağrı olmamaktadır ve ağrı ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir. Hastaların dizinde(kliniklerde uygulama farkları vardır) içeride biriken kanı boşaltmak için dren, elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik çorap ve hareketi sınırlayıcı bir dizlik bulunur. 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir. Yemek sonrası hastaların koltuk değneği ile kalkmalarına izin verilir. Ayağa kalkmadan önce 5 dakika kadar oturarak başın dönmediğinden emin olunmalı, baş dönerse uzanarak 1 saat sonra ayağa kalkma yeniden denenmelidir.

Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) 2-3 gün kalacakınız. 2. gün fizyoterapist gelerek size yatakta yapmaya başlayacağınız egzersizleri gösterecek ve CPM denen dizinize hareket verecek bir alet bağlayacaktır. Bu elektrik motorlu bir alettir ve fizyoterapistinizin göstereceği biçimde kumandayı kullanarak 2 saat diz hareket açısını 30 dereceden başlayayarak arttıracaksınız. 2 saat sonunda 2 saat ara verilecek ve tekrar başlanacaktır. 2-3. gün sonunda diziniz 90-100 derece bükülüyor olacaktır. Dreniniz 2. veya 3. gün çekilecek ve pansuman yapılacaktır. Hastanede kaldığınız sürece dizinize buz uygulanacaktır. İlk 2 gece 38 civarında ateişiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez. Enfeksiyon bulguları 3. günde başlar.

Eve döndükten operasyon sonrası 7. gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz. Bu sırada buz uygulamaya devam etmelisiniz. Yemek için ayağınızı yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçlarınız için koltuk değnekleri ile ameliyat olan bacağınıza yükü yarı yarıya azaltarak basabiliriniz. Bu dönemde dizinizdeki bandajı ve çorabı kesinlikle çıkarmayın. Egzersizlerinizi aksatmada hergün tarif edildiği şekilde yapınız. Bu dizinizin içinde kanama ve şişmeye neden olabilir.Bu sırada kan sulandırıcı ilacınızı kullanmayı aksatmayınız ve ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız. 5.günden sonra 1-2 saatliğine ofisinize uğrayıp oturarak çalışabilirsiniz. Dikkat; ateşiniz 38 derece üzerine çıkar, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın.

7.günden sonra ofisinizde oturarak 5-8 saat çalışabilirsiz. Eğer işinizi organize edebilirseniz 10gün ofise gitmemenizi öneririz. 10. gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır yada dikiş alınması 15. güne ertelenebilir. Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır. Bazı hastalarda fizik tedavi 3.hafta sonuna ertelenebilir. Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 3. ayın sonuna kadar devam edecektir. Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır. Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir.

10-15. gün koltuk değnekleri bırakılır. Fakat yürürken dizliğinizi mutlaka takmalısınız. Doktorunuz veya fizyoterapistiniz 3-4. haftada dizliğinizi çıkarmanızı söyleyecektir. Bu dönemde kendinizi çok iyi hissedeceksiniz fakat halen son derece tehlikeli bir aşamadasınız. 8. haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır. 4. ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir. Amatör sporcularda tam spora dönüş 6ay sonundadır.

DİZ ARTROSKOBİK CERRAHİSİ

Artroskobik cerrahi nedir?

Artroskobik cerrahi de eklem içine küçük bir delikten bir kamera yerleştirilerek görüntü monitöre aktarılır. Sonrasında da operatör yine küçük bir delikten eklem içine sokulan değişik cerrahi aletlerle monitörden izleyerek operasyonu gerçekleştirir. Artroskobik cerrahide kullanılan cerrahi aletler kalem ucu büyüklüğündedir.

Avantajları;

·  Eklem içindeki menisküs, kıkırdak, bağlar ağrı duyusu olmayan dokulardır. Artroskobik cerrahi çevre dokulara zarar vermeden ve yaralamadan direkt eklem içine girilmesine ve sadece hasta olan dokulara müdahale edilmesine olanak sağlar. Böylece operasyon sonrası son derece rahattır.

·  Artroskobik cerrahi sırasında eklem içi yapıları çok yakın ve büyütülmüş olarak görülür. Bu sayede hastalıklı dokular çok daha iyi teşhis ve tedavi edilebilirler.

·  Artroskobik cerrahide eklem hareketlerini sağlayan iyileşmesi zor ve ağrılı adele, kapsül gibi dokulara hiç dokunulmamaktadır. Böylece ameliyat sonrası eklem hareketleri ağrısız ve rahat tır. Ayrıca ameliyat yarası, kanama olmadığından pansuman ihtiyacıda yoktur. Enfeksiyon riski de açık cerrahilere göre çok düşüktür.

İstanbul Ortopedi Grubu'nda artroskobik cerrahilerde dikiş kullanılmamaktadır. Diz Artroskobik cerrahisi yarım santimlik 2 küçük delik aracılığıyla gerçekleştirilir.

Dizde artroskobinin kullanım alanları

Artroskobik cerrahi ile eklem içindeki bütün hastalıkları tedavi edilebilmektedir. En sık kullanıldığı yerler;

·  Menisküs cerrahisi

·  Ön ve arka çapraz bağ operasyonları

·  Eklem kıkırdak hastalıklarının bir kısmı

·  Fazla ilerlememiş diz kireçlenmeleri

·  Diz kapağının dışa dönüklüğü ve çıkıkları

·  Diz içi enfeksiyonlar

·  Diz içi iyi huylu tümör ve kistler

ARTROSKOBİK MENİSKÜS CERRAHİSİ

Menisküs tedavisinde 2 ayrı cerrahi tipi vardır. Menisküsteki yırtık kan damarı olmayan bölgede ise sadece yırtık bölüm alınarak tedavi edilir. Menisküs yırtığı kan damarı olan (kırmızı bölge) bölgede ve hasta 45 yaş altında ise yırtık dikilerek tedavi edilir. Kırmızı bölge yırtıklarından çok eski ve parçalı olanları ile 45 yaş üstündeki kişilerde olanlarda menisküs dikişi tercih edilmez ve yerine yırtık alınır.

Menüsküs dikişi son derece komplike ve zor bir cerrahidir ve sadece bu konuda deneyimli diz cerrahları tarafından yapılmalıdır. Dış menisküs dikişi sırasında bazen diz arkasındaki damar ve sinirleri korumak için küçük ekstra bir kesi açılması gerekebilir.

Menisküs ameliyatları sonrası hastalar 4 saat hastanede tutulmakta ve sonrasında evlerine yollanmaktadır. Ameliyat sonrası ağrı olmamaktadır. Menisküs yırtığının alındığı vakalarda ameliyattan hemen sonra hasta koltuk değneği kullanmadan direkt bacağına yük vererek yürüyebilmekte, merdiven inip çıkabilmektedir. 3 gün buz uygulaması ve ev istirahati sonrası hastalar ofis çalışmasına geri dönebilmektedir. İşi ayakta olanların işlerine dönmelerine 10. gün izin verilir. Hastalar düz koşuya 20. gün başlayabilmekte ve spora 1. ay sonunda dönmektedirler. Profesyonel sporcularda özel rehabilitasyon programları ile 20. gün sportif aktiviteye dönmeleri mümkündür.

İstanbul Ortopedi Grubu olarak menisküs ameliyatları sonrası fizik tedavi genellikle önerilmektedir.

ARTROSKOBİK ÖN ÇAPRAZ BAĞ OPERASYONLARI (ACL REKONTRİKSİYONU)

ACL Rekostriksiyonu bölümüne bakınız.

ARTROSKOBİK KIKIRDAK OPERASYONLARI

Diz eklem kıkırdaklarındaki sorunlarda artroskobik cerrahi ile bir çok işlem gerçekleştirilebilmektedir. Aşağıda bunlara ait özet bilgiler verilmiştir.

Mikrokırık yöntemi

Kemik iliğinde kıkırdak hücresine dönerek iyileşme potansiyeli olan hücreler bulunur. Bu yöntemde hasarlı kıkırdak bölgesinde milimetrik kırıklar oluşturularak bu bölgede yeni kıkırdak dokusu oluşturulur. Bu yöntemle elde edilen yeni kıkırdak dokusu orjinal kıkırdak dokusundan biraz farklı bir yapıya sahiptir. Oldukça ucuz ve etkili bu yöntem 45 yaş altı ve 3 cm2 den küçük kıkırdak kayıplarında kullanılılabilir.

Hastalar ameliyat sonrası dizlerini rahat bükebilmekle beraber yeni dokunun oluşması için gereken 6-8 hafta boyunca bastırılmamakta, koltuk değneği kullanmaktadırlar. Sonrasında 6 hafta kadar yoğun bir fizik tedavi gereksinimi vardır.

Traşlama ( shaving ) yöntemi

Sık kullanılan ve kıkırdak düzensizliklerini traşlayarak düzeltmeye dayanan bir yöntemdir. Burada yeni kıkırdak oluşumu söz konusu değildir. Sadece yüzeylerin düzeltilmesi ile sürtünmeyi, aşınmayı ve ağrıyı azaltmayı amaçlar. Kolay bir teknik olmakla birlikte çok nazik yapılması gereken bir işlemdir. Fazlası aşırı kıkırdak kaybı ile daha fazla probleme neden olabilir.

Operasyon sonrası menisküs gibidir. Ancak 6-12 haftaya kadar dizde şişlik ve hafif ağrı olabilir.

Osteokondral greftleme (mozaikplasti)

Kıkırdak kayıpları 2 cm2 den küçük 45 yaş altı hastalara uygulanan bir yöntemdir. Osteokondrol greft denilen üzeri kıkırdak ve altı kemik silindir biçimli parçaların sağlam eklem yüzeylerinden alınarak hasarlı bölgelere naklidir.Bir osteokondral grefti kişinin kendi dokularından (otogreft) veya başka birey -canlılardan (allogreft) sağlamak mümkündür. Ancak herhangi bir özel neden yoksa kişilerin kendilerinden sağlanır. Eğer bir otogreft planlanıyorsa kemik-kıkırdak silindirleri ağırlık taşımayan diğer kemiklerle minimal temasa sahip eklem yüzeylerinden alınır. Bu gerçek uygulama yüzeyinin kısıtlanmasına neden olur. Bu greftler mozaik biçiminde hasarlı bölgelere döşenir. Ağırlık taşıyan ve nispeten küçük defektlerde etkin bir yöntemdir. Orjinale yakın sağlam bir yüzey elde edilir.

Operasyon sonrası genel protokol erken hareket, kuvvetlendirme exersizleri ve ağırlık vermekten 6-8 hafta kaçınılmasıdır. Tam yük verme 3 aya kadar geciktirilebilir, sportif aktivitelere dönüş 4-6 ay sürmektedir.

Kıkırdak hücre nakli (chondrocell nakli)

Kıkırdak hücreleri yapısal olarak en üst düzeyde olgunlaşmış hücrelerdir. Bu nedenle kendileri çoğalamazlar. İnsanlarda kıkırdak hücresi üretimi 1 yaşında sona erer. Yeni kıkırdak hücresi çoğaltılması için genetik labaratuarlarında genetik bir dizi işlem ve kültürde çoğaltma işlemi gerekmektedir.

İki aşamalı bir cerrahi bir işlem gereklidir. İlk aşamada cerrah artraskobik teknikle sağlıklı kıkırdak hücrelerini diz ekleminin ağırlık taşımayan bölgelerden toplar. Toplanan kıkırdak hücreler genetik bir işlem sonrası 15 gün kültüre edilirek üretilir.Bu hücreler hazırlandıktan sonra ikinci aşama operasyona geçilir. İkinci operasyonda diz kıkırdağındaki hasarlı bölge üzerine dikilmiş kemik zarı altına bu hücreler enjekte edilirler. Bu hücrelerden orjinal kıkırdak dokusuna çok yakın kıkırdak dokusu gelişir.

Kıkırdak hücre naklinde kişilerin kendi hücreleri kullanıldığı için tehlike yoktur ve vakaların önemli kısmında (yaklaşık %70-80) iyileşme sağlanır. Bununla birlikte herkeze uygulanamaz. Bu işlemde karar verebilmek için hasarlı bölgenin ölçüsü, önceki cerrahilerin sayı ve içeriği, hastanın talep ve beklentileri, hasarlı bölgenin yeri ve birden fazla lezyonun bir arada bulunması önemlidir. Yaşlı ve diğer kireçlenme bulguları olan kişilerde uygulanmazken, genç ve yaralanma sonrası kıkırdak problemi olan hastalar iyi adaylardır. Ancak nakil bölgesinin alanı çok geniş olmamalıdır. Genişleyen alanlarda başarı şansı düştüğü için allogreftler daha avantajlıdır.

Operasyon sonrası genel protokol erken hareket, kuvvetlendirme exersizleri ve ağırlık vermekten 6-8 hafta kaçınılmasıdır. Tam yük verme 3 aya kadar geciktirilebilir, sportif aktivitelere dönüş 6-8 ay sürmektedir.

Kıkırdak ve Menisküs Allogrefti uygulamaları

Dizin kemik ve kıkırdak hasarlanmalarının geniş olduğu genç hastalarda diz protezine iyi bir alternatiftir. Genellikle dizin iç veya dış kısmının tamamını ilgilendiren menisküs ve kıkırdak bozukluklarında uygulanabilir. Menisküsün tamamının alındığı açık teknik operasyonları veya büyük parçalı yırtıklar nedeniyle menisküsün tamamının alınması gerektiği artroskobik ameliyatlar sonrası meniküslerin amortisör görevi ortadan kalkar. Bu durumda ağırlık taşıyan alanlarda eklem kıkırdaklarının direkt teması zaman içinde aşınma ve kireçlenmeye neden olur. Bu olayın erken evrelerinde kadavralardan alınan menisküsün nakli bu kısır döngüyü kırar ve çok iyi sonuçlar vermektedir.
Bu olayın daha ileri devrelerinde veya kırık-travma sonrası yüzey düzensizlik ve kayıplarında dizin hasarlı bölümü tamamen çıkarılarak kadavradan alınan kemik-kıkırdak-menisküsün nakli ile yeni-sağlıklı bir eklem yüzeyi oluşturulur.

Kadavradan nakledilen parçalarda canlı hücreler yok edilmekte ve böylece konulan greftin reddi sorunu ortadan kalkmaktadır. Red oranı % 5 i geçmemektedir. Vücudun canlı hücreleri konulan allogreftin içine göçederek yaklaşık 6-12 hafta içinde tam bir uyum sağlar.

Bu teknikte uygun ölçüye uygun kadavra için MRG veya tomografik ölçüm yapılır. Uygun kadavra parçası bulunması sonrası tek seanslı son derece radikal bir operasyondur. Operasyonun büyük kısmı açık cerrahi ile yapılır.

Yukarıdaki prosedürler sonrası genel protokol erken hareket, kuvvetlendirme exersizleri ve ağırlık vermekten 6-8 hafta kaçınılmasıdır. Tam yük verme 6 aya kadar geciktirilebilir, sportif aktivitelere dönüş 8 ay-1 yıl sürmektedir.

Yorum Yaz
Arkadaşların Burada !
Arkadaşların Burada !